실손의료보험이 무엇인가?
많이 알고 있는 것처럼 실제 치료비를 지급받는 보험이다. 병원에서 질병치료 이후 치료비를 보면 건강의료보험에서 치료비의 일부를 지원 받을 수 있는 급여 항목과 의료보험 적용을 받지 않는 비급여 항목이 있는데 둘을 합한 금액을 치료비로 지불 해야 한다.

이때 본인이 지불 해야 하는 치료비 전액(즉 자기부담금)에 대해 보험회사에 청구하면 되돌려 주는 보험이다. 현재 손해보험 실비보장은 치료비 100% 이며 생명보험의 실비보장은 치료비 80% 이다.

의료비 한도를 체크해 봐라
의료실비 가입시 한도를 반드시 체크해 볼 필요가 있다. 모든 보험이 그렇듯 보험은 나에게 맞아야 한다.

그래야 정말 필요할 때 도움이 받을 수 있기 때문이다. 특히 의료실비 보장은 그 한도가 가장 큰 보험을 유지 하는 것이 좋다.(실비는 중복보장 안됨) 앞으로 치료비도 물가 상승률 대비 상승할 수 있고, 치료비가 부족해서 치료를 못하는 경우가 발생해서는 안되기 때문이다.

국립 암 센터에 치료 환자 중 20%정도는 자살하거나 자살을 생각한다고 한다. 그 이유는 치료비 때문인데 치료비로 인해 가족이 당하는 고통이 매우 크기 때문이다. 현재 입원의료비 1억 한도, 통원의료비 50만원 한도까지 보장하는 보험이 있으므로 잘 검토해 봐야 한다.

실손보험은 포괄주의 보험이다.
말이 너무 어려운데 정해진 진단자금을 주는 정액보험은 정확한 병명이 있을 경우에만 보험금이 지급된다. 조금이라도 병명이 다르면 지급되어 지지 않는다. 이를 열거주의라 한다. 예로 간경화는 발전하면 간암이 될 수 있지만 정확히 간암이 아니므로 암 진단금을 받을 수는 없다.

포괄주의는 어떤 질병이든 보험금을 지급하는 것이 원칙이고 일부 지급이 제외되는 질병이 있다는 예로 실손보장에 제외 되는 질병은 정신질환, 항문질환, 임신관련, 치아 관련 등이다. 이러한 내용을 살펴봐야 한다. 그리고 보험을 가입한 시기에 따라 조금씩 보장 예외 질병이 다르므로 약관 중에 보장 예외 질병을 반드시 살펴봐야 하며 잘 모를 경우에는 담당 설계사를 통해 꼭 확인해야 한다.

손해보험 실비보장이 축소되고 있다.(100%-->90%)
민간보험사에서 현재 치료비 전액을 지급하다 보니 국민건강보험과 끊임없는 마찰을 빚어 왔다. 작은 질병도 병원에 자주 가게 되고 그렇게 되면 국민건강보험 재정이 많이 지출 된다는 이유에서다. 결국 이러한 마찰 속에 손해보험 실손의료보험 보장 한도가 축소되게 되었다.(금융위원회 6.22일보도자료 참조)

그동안 치료비 전액을 지급해 줬는데 앞으로는 90%로 축소되고 최고 200만원 까지는 본인이 부담하게 되었다. 10월에 시행 예정이며 7월 중순까지는 현재와 동일하고 7월 중순부터 9월 말까지 가입시에는 전액보상이지만 갱신시점에 90%로 축소되고 10월 가입시점부터 90%로 축소된다.

자기 부담금에 대한 실제 예를 들면 3,000만원에 치료비일 경우, 90%인 2,700만원을 보험사가 지급하고 본인이 300만원을 부담해야 하는데 200만원 초과 되므로 보험사가 2,800만원을 본인이 200만원을 부담해야 한다.

실손의료보험 보장 축소
1) 의료실비 자기부담금 100%보장  90% 보장 : 본인 부담금 증가

	현행	개선안
입원	전액보장가능 (항문질환,치과등은 제외)	l       연간 본인 부담금이 200만원 초과 부분은 전액보장   l       연간 본인 부담금이 200만원 이하 부분은 90%까지 보장
외래 (방문회당)	5천원~1만원 공제 (보험사 자율)	l       의원 : 1만원, 병원 : 1.5만원, 종합전문병원 : 2만원 공제
약제비 (방문회당)		l       8천원 공제

일반적으로 외래와 약제비를 합산하여 공제

2. 적용범위 및 시행시기
1) 10월 1일 단계적 시행
2) 적용범위

	~7월 중순	7월 중순 ~ 9월 말	10월 1일
현재	100%	100%	90%
갱신시점	100%	90%	90%

3. 내용 변경에 따른 보장 예시(90% 보장)
1) 90% 보장
2) 본인 부담금이 200만원 초과 부분 전액 보장 적용  

치료비 본인부담액	보험회사지급보험금	본인부담금
300만원	270만원(300만*90%)	30만원
1,000만원	900만원(1,000만*90%)	100만원
2,000만원	1,800만원(2,000만*90%)	200만원
3,000만원	2,700만원(3,000만*90%) à 2,800만원	300만원(200만원 초과금액은 전액 보험회사지급) à 200만원

참조 : 금융위원회 2009년 6월 22일 보도자료

해피머니컨설팅 대표 이광섭 (017-705-9654)
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